Formulir N Untuk Calon Pengantin

lampiran 7 KMA No.   477      Tahun 2004

- Pasal 5 ayat (1) - 

Model N-1

KANTOR DESA/KELURAHAN                  :  ....................................................................

KECAMATAN                                             :  ....................................................................

KABUPATEN/KOTA                                   :  ....................................................................

SURAT KETERANGAN UNTUK NIKAH

Nomor : ....................................................

Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

I.       1.   Nama lengkap dan alias              : ..........................................................................................

2.                                                      Jenis kelamin....................................................................... :

3.   Tempat dan tanggal lahir             : ..........................................................................................

4.   Warganegara                               : ..........................................................................................

5.   Agama                                        : ..........................................................................................

6.   Pekerjaan                                    : ..........................................................................................

7.   Tempat tinggal                            : ..........................................................................................

8.   Bin/binti                                      : ..........................................................................................

9.   Status perkawinan

a.   Jika pria, terangkan jejaka,

      duda atau beristri dan

      berapa istrinya                      : ..........................................................................................

b.   Jika wanita, terangkan

      perawan atau janda               : ..........................................................................................

10. Nama istri/suami terdahulu         : ..........................................................................................

Demikianlah, surat  keterangan ini dibuat dengan  mengingat sumpah jabatan dan untuk digunakan seperlunya.

...................................... , ........................... 20 ....

Kepala Desa/Lurah  ...................................................

........................................................... ^*)

^*) nama lengkap

lampiran 8 KMA No.  477        Tahun 2004

- Pasal 8 ayat (1) huruf b - 

Model N-2

KANTOR DESA/KELURAHAN                  :  ....................................................................

KECAMATAN                                             :  ....................................................................

KABUPATEN/KOTA                                   :  ....................................................................

SURAT KETERANGAN ASAL USUL

Nomor : …………………………….

Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

I.  1.  Nama lengkap dan alias  : …………………………………………………………………………...

    2.  Tempat dan tanggal lahir : …………………………………………………………………………...

    3.  Warganegara                   : …………………………………………………………………………...

    4.  Agama                            : …………………………………………………………………………...

    5.  Pekerjaan                                    : …………………………………………………………………………...

    6.  Tempat tinggal                : …………………………………………………………………………...

 adalah benar anak kandung dari pernikahan seorang pria :

  II.  1.  Nama lengkap dan alias : …………………………………………………………………………...

    2.  Tempat dan tanggal lahir : …………………………………………………………………………...

    3.  Warganegara                   : …………………………………………………………………………...

    4.  Agama                            : …………………………………………………………………………...

    5.  Pekerjaan                                    : …………………………………………………………………………...

    6.  Tempat tinggal                : …………………………………………………………………………...

    dengan seorang wanita :

     1. Nama lengkap dan alias  : …………………………………………………………………………...

     2. Tempat dan tanggal lahir : …………………………………………………………………………...

     3. Warganegara                   : …………………………………………………………………………...

     4. Agama                            : …………………………………………………………………………...

     5. Pekerjaan                                    : …………………………………………………………………………...

     6. Tempat tinggal                : …………………………………………………………………………...

            Demikianlah, surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan untuk digunakan seperlunya.

      .................................... , ……......................... 20 ....

Kepala Desa/Lurah  ...................................................

........................................................... ^*)

^*) nama lengkap

Lampiran 9 KMA No. 477       Tahun 2004

- Pasal 8 ayat (1) huruf c -

Model N-3

SURAT PERSETUJUAN MEMPELAI

Yang bertanda tangan di bawah ini :

I.    Calon Suami :

      1. Nama lengkap dan alias             : ………………………………………………………...………...

      2. Bin                                             : ………………………………………………………...………...

      3. Tempat dan tanggal lahir                        : ………………………………………………………...………...

      4. Warganegara                              : ………………………………………………………...………...

      5. Agama                                       : ………………………………………………………...………...

      6. Pekerjaan                                               : ………………………………………………………...………...

      7. Tempat tinggal                           : ………………………………………………………...………...

II.   Calon Istri :

      1. Nama lengkap dan alias             : ………………………………………………………...………...

      2. Binti                                           : ………………………………………………………...………...

      3. Tempat dan tanggal lahir                        : ………………………………………………………...………...

      4. Warganegara                              : ………………………………………………………...………...

      5. Agama                                       : ………………………………………………………...………...

      6. Pekerjaan                                               : ………………………………………………………...………...

      7. Tempat tinggal                           : ………………………………………………………...………...

menyatakan dengan sesungguhnya bahwa atas dasar sukarela, dengan kesadaran sendiri, tanpa paksaan dari siapa pun juga, setuju untuk melangsungkan pernikahan.

            Demikianlah surat persetujuan ini dibuat untuk digunakan seperlunya

                                                                                                ….……………...……………………… 20 ……

                       

1. Calon Suami,                                                           II. Calon Istri,

( …………………………………… )                 ( ………………………………... )

lampiran 10 KMA No.   477        Tahun 2004

- Pasal 8 ayat (1) huruf d - 

Model N-4

KANTOR DESA/KELURAHAN                  :  ....................................................................

KECAMATAN                                             :  ....................................................................

KABUPATEN/KOTA                                   :  ....................................................................

SURAT KETERANGAN TENTANG ORANG TUA

Nomor : …………………………………

Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

I.  1.  Nama lengkap dan alias  : …………………………………………………………………………...

    2.  Tempat dan tanggal lahir : …………………………………………………………………………...

    3.  Warganegara                   : …………………………………………………………………………...

    4.  Agama                            : …………………………………………………………………………...

    5.  Pekerjaan                                    : …………………………………………………………………………...

    6.  Tempat tinggal                : …………………………………………………………………………...

  II.  1.  Nama lengkap dan alias : …………………………………………………………………………...

    2.  Tempat dan tanggal lahir : …………………………………………………………………………...

    3.  Warganegara                   : …………………………………………………………………………...

    4.  Agama                            : …………………………………………………………………………...

    5.  Pekerjaan                                    : …………………………………………………………………………...

    6.  Tempat tinggal                : …………………………………………………………………………...

    adalah benar ayah kandung dan ibu kandung dari seorang :

     1. Nama lengkap dan alias  : …………………………………………………………………………...

     2. Tempat dan tanggal lahir : …………………………………………………………………………...

     3. Warganegara                   : …………………………………………………………………………...

     4.  Jenis kelamin                 : …………………………………………………………………………...

     5. Agama                            : …………………………………………………………………………...

     6. Pekerjaan                                    : …………………………………………………………………………...

     7. Tempat tinggal                : …………………………………………………………………………...

            Demikianlah, surat keterangan in dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan untuk digunakan seperlunya.

                ...................................... , ........................... 20 ....

Kepala Desa/Lurah  ...................................................

........................................................... ^*)

^*) nama lengkap

Lampiran 11 KMA No.  477        Tahun 2004

- Pasal 8 ayat (1) huruf e -

Model N-5

SURAT IZIN ORANG TUA

 

Yang bertanda tangan di bawah ini :

I.  1.  Nama lengkap dan alias  : …………………………………………………………………………...

    2.  Tempat dan tanggal lahir : …………………………………………………………………………...

    3.  Warganegara                   : …………………………………………………………………………...

    4.  Agama                            : …………………………………………………………………………...

    5.  Pekerjaan                                    : …………………………………………………………………………...

    6.  Tempat tinggal                : …………………………………………………………………………...

II. 1. Nama lengkap dan alias  : …………………………………………………………………………...

     2. Tempat dan tanggal lahir : …………………………………………………………………………...

     3. Warganegara                   : …………………………………………………………………………...

     4. Agama                            : …………………………………………………………………………...

     5. Pekerjaan                                    : …………………………………………………………………………...

     6. Tempat tinggal                : …………………………………………………………………………...

Adalah ayah kandung dan ibu kandung dari   :

    1.  Nama lengkap dan alias  : …………………………………………………………………………...

    2.  Tempat dan tanggal lahir : …………………………………………………………………………...

    3.  Warganegara                   : …………………………………………………………………………...

    4.  Agama                            : …………………………………………………………………………...

    5.  Pekerjaan                                    : …………………………………………………………………………...

    6.  Tempat tinggal                : …………………………………………………………………………...

Memberikan izin kepadanya untuk melakukan pernikahan dengan :

     1. Nama lengkap dan alias  : …………………………………………………………………………...

     2. Tempat dan tanggal lahir : …………………………………………………………………………...

     3. Warganegara                   : …………………………………………………………………………...

     4. Agama                            : …………………………………………………………………………...

     5. Pekerjaan                                    : …………………………………………………………………………...

     6. Tempat tinggal                : …………………………………………………………………………...

            Demikianlah surat izin ini dibuat dengan kesadaran tanpa ada paksaan dari siapapun juga dan dipergunakan seperlunya

                                                                                                ….……………...……………………… 20 ……

                       

I. Ayah                                                           II. Ibu

( …………………………………… )                 ( …………………………………... )

Lampiran 12 KMA No.   477     Tahun 2004

- Pasal 8 ayat (1) huruf l -

Model N-6

KANTOR DESA/KELURAHAN         : ………………………………………………………...………...

KECAMATAN                                                : ………………………………………………………...………...

KABUPATEN/KOTA                          : ………………………………………………………...………...

SURAT KETERANGAN KEMATIAN SUAMI/ISTRI

 

Nomor : …………………………..

Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

I.    1. Nama lengkap dan alias             : ………………………………………………………...………...

      2. Bin / binti                                   : ………………………………………………………...………...

      3. Tempat dan tanggal lahir                        : ………………………………………………………...………...

      4. Warganegara                              : ………………………………………………………...………...

      5. Agama                                       : ………………………………………………………...………...

      6. Pekerjaan terakhir                                  : ………………………………………………………...………...

      7. Tempat tinggal terakhir              : ………………………………………………………...………...

telah meninggal dunia pada tanggal     : ………………………………………………………...………...

di                                                         : ………………………………………………………...………...

II.   1. Nama lengkap dan alias                        : ………………………………………………………...………...

      2. Bin / binti                                   : ………………………………………………………...………...

      3. Tempat dan tanggal lahir                        : ………………………………………………………...………...

      4. Warganegara                              : ………………………………………………………...………...

      5. Agama                                       : ………………………………………………………...………...

      6. Pekerjaan terakhir                                  : ………………………………………………………...………...

      7. Tempat tinggal terakhir              : ………………………………………………………...………...

adalah suami/istri orang yang telah meninggal tersebut di atas.

            Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan dapat dipergunakan seperlunya.

………………………………… 20 ..…

Kepala Desa/Lurah …………………….

                                                                                                  ( .…………………………………. ^*)

^*) nama lengkap

Lampiran 13 KMA No. 477      Tahun 2004

- Pasal 6 ayat (2) -

Model N-7

Lampiran  :                  lembar                                     ………………………………………… 20 ……

Perihal      :   Pemberitahuan

                    Kehendak Nikah                                      Kepada Yth.

                                                                                    Penghulu pada KUA Kecamatan/

                                                                                    Pembantu Penghulu

                                                                                    di …..………………………………….

Assalamu’alaikum wr. wb.

            Dengan ini kami memberitahukan bahwa kami bermaksud akan melangsungkan pernikahan antara ……….……….…………….. dengan …………..…………………. Pada hari ……………….. tanggal ……………….. jam ……… dengan mas kawin ………….…………… dibayar tunai/hutang ^*) bertempat di ………………..…………………………………………........………………………………...

            Bersama ini kami lampirkan surat-surat yang diperlukan untuk diperiksa, sebagai berikut :

1. Surat Keterangan Untuk Nikah        , model N1

2. Surat Keterangan Asal Usul             , model N2

3. Surat Persetujuan Mempelai             , model N3

4. Surat Keterangan Tentang Orang Tua          , model N4

5. ………………………………………

6. ………………………………………

7. ………………………………………

8. ………………………………………

            Hanya dapat dihadiri dan dicatat pelaksanaannya sesuai dengan ketentuan perundang-undangan yang berlaku.

                                                           

                                                                         Wassalam,

            Diterima tanggal ………………….                              Yang memberitahukan,

                                                                                     Calon mempelai/wali/wakil wali ^*)

                        Yang menerima,

                   Penghulu/Pembantu Penghulu^*)

……………………………………… ^**)                        ……..………………………………… ^**)

^*)   coret yang tidak perlu

^**)  nama lengkap